今回，搬送用小型酸素ガスボンベの圧表示計が一定圧を示していたため元栓を開くことを忘れ，患者搬送途中で酸素が出ていなかった事例がインシデントとして報告された．当病院の医療安全委員会の報告を受け，小型酸素ガスボンベに，カラーで可視化できるバルブを取り付けたボンベの購入ならびに納入することを，医療ガス委員会として提言した．医療ガスのトラブルはさまざまあるが，施設としての対応が必要であり管理体制の確認および事故防止対策を行うことが重要と思われる．